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索 引 号: 发文日期: 2019年11月29日 发布机构:

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汉江孤山航电枢纽在建工程“4·26”一般 高处坠落事故调查报告

 

 

2019426日上午840分左右,汉江孤山航电枢纽工程右岸非溢流坝施工点(位于郧阳区辖区五峰乡境内)

发生一起一般高处坠落事故,一人死亡、两人受伤,直接经济损失194.71万元。

事故发生后,县委、县政府领导高度重视,指示有关部门立即按预案规定启动应急响应,开展应急救援,全力救治受伤人员,县应急管理局等相关部门赶赴事故现场指导开展

应急救援和善后处置工作,协助事故责任单位安抚好死者家属,确保社会稳定,导控网络舆情。

依照市安委会办公室《 sunbet官网:开展中国水利水电第三工程局有限公司孤山项目部“4·26”一般事故查处的通知》(十安办函20198),经研究决定,指定由sunbet官网:县人民政府按照《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493)、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令354号)等有关法律法规的规定,开展事故调查工作,报经sunbet官网:县人民政府批准,成立了以县应急管理局局长耿忠波同志为组长,县应急管理局、郧阳区应急局、县公安局、县总工会、县住建局、县市

场监管局、县科经局、县水利和湖泊局、涧池乡人民政府等单位参加的孤山航电枢纽工程项目部“4·26”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组”),开展事故调查工作。同时,邀请县人民检察院派员参加事故调查,并聘请起重行业专家和履带吊(设备)生产厂家的技术人员参加事故调查工作。

事故调查组按照四不放过科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证,查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及

暴露出的问题,提出了事故整改防范措施。现将调查情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目概况

汉江孤山水电站2012年申报、立项。20169月十堰市人民政府与汉江水利水电(集团)有限责任公司(以下简称汉江集团公司)签署《汉江孤山水利枢纽项目开发协议》,市政府同意将孤山项目的开发使用权授予汉江集团公司,由汉江集团公司独资或控股进行开发。20168月,省发改委批复同意建设孤山水电站,20171月按航电项目申请变更项目名称,20171030日,湖北省发展和改革委员会批复(鄂发改能源函2017481)同意更名为孤山航电枢纽工程,同时废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)。20181月,汉江孤山航电枢纽工程正式开工建设。

 汉江孤山航电枢纽位于汉江干流夹河~丹江口枢纽回水末端河段内,上距白河梯级坝址约35公里,下距丹江口

枢纽坝址约179公里,坝址控制流域面积60440平方公里。

 孤山航电枢纽的开发任务为航运为主,兼顾发电等综合利用。规划航道等级为级,水库正常蓄水位177.23米。水库总库容2.1亿立方米,电站装机容量为18万千瓦,多

年平均发电量5.8亿千瓦/小时,通航建筑物按满足3)级航道标准设计。

 孤山航电枢纽为等大(2)型工程,永久建筑物由船闸、泄水闸、生态放水闸、水电站厂房、鱼道、两岸混凝土挡水坝等组成。主要建筑物设计洪水标准为100年一遇,相应洪峰流量为31700立方米/,校核洪水标准为500年一遇,

相应洪峰流量为38100立方米/秒。大坝坝轴线长584.3米,坝顶高程188米,最大坝高57.2米。

 孤山航电枢纽主要工程量:土石方开挖381.38万立方

米,混凝土浇筑98.47万立方米,金属结构制安1.7万吨。

 工程建设总体进度安排:201711月一期工程截流,20187月主体工程混凝土开始浇筑;2019年底厂房具备挡水条件,右区泄水闸具备过流条件;20203月首台机组

发电,年底4台机组全部并网发电;202112月工程全部完工。

枢纽工程场内交通、施工供电、砂石筛分和混凝土拌和系统、纪家梁滑坡体治理、陈子沟弃渣场防护、混凝土纵向围堰、一期土石围堰等已于2018年汛前完成。目前厂房、泄水闸、鱼道正在进行混凝土浇筑,罗行滩滑坡体削坡减载基本完成。

主要项目进度为:厂房基坑已于20186月开挖完成;截至目前,安装间浇筑至182.05米高程,1#2#机组最高浇筑至160.9米高程,3#4#机组最高浇筑至158.97米高程,右岸非溢流坝段浇筑至188米设计坝顶高程。

 右区泄水闸底板已全部浇筑完成,闸墩混凝土浇筑最高浇筑至182.25米。鱼道混凝土浇筑于20193月底开始。罗行滩滑坡体230.0米高程以上开挖、底部压脚、下游侧支护及周边截、排水沟基本完成。目前正在进行230.0米高程以下边坡整理,上游侧支护正在进行2018年汛前陈子沟弃

渣场防护及临时排水系统施工已全部完成。

(二)事故有关单位情况

1.汉江孤山水电开发有限责任公司(建设单位,下称孤山公司)。公司位于sunbet官网:县城关镇悬鼓路265号,成立于20121228日,类型为有限责任公司(国有控股),法定代表人为付建军,注册资本10.5亿元,统一社会信用代码为914203220581451499,营业期限为长期;经营范围为水力发电;水利水电项目投资、开发;水利水电项目建设、运行、管理。

2.中国水利水电第三工程局有限公司(施工单位,下称水电三局)。公司位于陕西省西安市浐灞区世博大道4069号,成立于19970101日,类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),法定代表人为张育林,注册资本10.5亿元人民币,统一社会信用代码为91610000220523604B,营业期限为长期,经营范围为水力发电:水利水电、房屋建筑、公路、市政公用、铁路、港口与航道、机电安装、电力等土木工程总承包、项目管理业务;地基与基础、土石方、爆破与拆除、钢结构、金属结构制作及安装、起重设备安装、砼预制构件、建筑防水、隧道隧洞、桥梁、城市轨道交通、机场场道、预应力、体育场地、堤防等土木工程专业承包;承包境外工程业务及对外派遣实施工程所需的劳务人员、境外工程所需的设备材料出口、境内国际工程招标;工程勘察、设计、咨询;工程测绘、计量、质量检测业务;电力大件运输;设备租赁与服务;水工金属结构及启闭设备生产安装、特种设备安装改造维修业务(凭许可证开展业务);房地产开发(仅限棚户区改造)、物业管理及服务(含供水、供电)、不动产租赁;承装(承修、承试)电力设施业务(凭许可证开展业务);机电设备改造维修业务;砂石料、混凝土、生产与销售;钢材、电线电缆、五金电料、焊接材料、设备配件购销;企业自有设备和废旧物资处置(或让售)业务依法须经批准的项目(经相关部门批准后方可开展经营活动)等。

公司拥有中华人民共和国住房和城乡建设部批准核发的在全国范围内从事建筑业企业资质证书,资质等级为水利水电工程施工总承包特级:可承接建筑、公路、铁路、市政公用、港口与航道、水利水电各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务;建筑工程施工总承包壹级;市政公用工程施工总承包壹级;钢结构工程专业承包壹级。证书编号:D161006662,有效期至20201225.

公司拥有陕西省住房和城乡建设厅批准核发的安全生产许可证,单位名称为中国水利水电第三工程局有限公司,公司位于陕西省西安市浐灞区世博大道4069号,法定代表人为张育林,经济类型为有限责任公司,许可范围是建筑施工,有效期20170401日至20200401日。

水电三局中标后,于20171130日发文指定第一分局遵照《水电三局工程项目管理办法》组建水电三局孤山项目部,任命徐鲁成为项目部经理,负责组织实施工程项目的合同履约和经营管理。2018314日,水电三局任命蒋良权为孤山项目部经理,免去徐鲁成项目部经理职务。孤山项目部相关人员于20171210日进场,开展施工准备工作,20181月正式开工建设。

3. 西宁豫顺起重机械租赁有限公司(履带吊出租单位,下称西宁豫顺公司)。公司位于甘肃省西宁市城东区泰宁区东园8号楼1单元102室,成立于20070515日,类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人为白士勋,注册资本3万元人民币,统一社会信用代码为91630102781446725E1-1),营业期限为20070515日至20270514日,经营范围为水力发电:吊车、挖掘机、塔吊、机械设备、建筑设备的出租。

4. 长江水利委员会工程建设监理中心(湖北)·水利部丹江口水利枢纽管理局建设监理中心(监理单位,下称孤山枢纽工程监理联合体)。长江水利委员会工程建设监理中心(湖北)是本监理联合体的牵头单位,位于湖北省武汉市汉口解放大道1155号,公司成立于19991025日,类型为全民所有制,法定代表人但云贵,注册资金600万元整,统一社会信用代码为91420000714680116P,营业期限为长期;经营范围为水力发电工程、公路交通工程、市政工程、工业与民用建设工程的建设监理;招标咨询服务。水利部丹江口水利枢纽管理局建设监理中心是本监理联合体的成员单位,位于丹江口市环形路3号,公司成立于19961127日,类型为全民所有制,法定代表人张明钢,注册资金300万元整,统一社会信用代码为91420381714639762N,营业期限为长期;经营范围为各等级水力水电枢纽工程;33万伏以下输变电工程、一般工业与民用建筑工程监理;建设工程咨询服务。

监理部总监理工程师陈芙蓉,男,汉族,现年56岁,取得由长江水利委员会职称改革领导小组办公室核发的教授级高级工程师职称,持有水利工程建设总监理工程师岗位证书,证书编号:JLZ2009010002号,有效期至2021223日,资格正常;水利工程建设监理工程师资格证书,证书编号:JLG2007010001号,执业编号A0002008001096,专业为水工建筑,有效期至2021223日,资格正常,首次执业日期2008820日;参加了专门的安全生产管理知识和管理能力培训并经培训合格,证号16051001308227,有效期限2016-06-122019-06-12

副总监理工程师赵国甫,男,汉族,现年56岁,取得由水利部职称改革领导小组办公室核发的水利工程高级工程师职称,持有水利工程建设监理工程师资格证书,证书编号:JLG201201010213号,执业编号A00D2012035106,专业为水工建筑、环境保护,有效期至201864日,资格正常,首次执业日期2012626日,主要负责环保。

副总监理工程师李生亮,男,汉族,现年38岁,取得由黄石市人力资源和社会保障局核发的建筑工程工程师职称,管理号:B904201531012,批准时间为20141230日,批准文号:黄人社职审〔20156号,发证日期:2015121日;持有四川省安全生产监督管理局颁发的安全生产管理人员资格证书,证书编号:15051001401144号,有效期2015130日至2018130日,已逾期,主要负责安全生产工作。  

现场监理员游宠,201811月取得大冶市人社局核准的水利电力工程助理工程师职称;持有中国建设教育协会颁发的监理员证件,证书编号:1801014385712,无有效期限;持有水利部职业技能鉴定指导中心颁发的坝工混凝土工三级资质证书,证书编号:1652003073300772,无有效期限。

5.长江勘测规划设计研究有限责任公司(设计单位,下称长江设计院)。公司位于湖北省武汉市江岸区解放大道1863号,公司成立于200841日,类型为有限责任公司,法定代表人钮新强,注册资金8000万元整,统一社会信用代码为914201006727695410,营业期限为20080401日至20380331日;经营范围为建筑工程的勘察、设计、咨询、总承包、监理及投资等,包括:水利水电、电力、新能源及与水利有关的基础设施、环境、建筑、交通水运、市政公用、电子等行业工程的勘察、设计、咨询、总承包、监理及投资等;以及所需的设备、材料进出口。

公司拥有中华人民共和国住房和城乡建设部核发的在全国范围内从事工程设计资质,资质等级工程设计综合资质甲级:可承接各行业、各等级的建设工程设计业务。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。

6.履带吊及操作员情况。从产品购买合同书上看到,出事履带吊是由郑州郑德顺工程机械租赁有限公司于20180719日从浙江三一装备有限公司购买,自然人白士峰担保,规格型号SCC750E,代码4420(合格证),产品编号CC0070BJ0769,制造单位为浙江三一装备有限公司,制造日期为20180726日,整车质量94.36吨,最大幅度起重量/额定起重量75,最大幅度42,起升高度57 米,起升速度120 /。该设备由山东省特种设备检验研究院潍坊分院于20190401日做出的起重机械首检检验报告,报告编号WFQZD20190523,检验结论为合格,下次定期检验日期202004月。

张新昌,男,住河南省封丘县城关镇封黄路661身份证号码410727196706140032SCC750E履带吊当班操作员,持有由石家庄市质量技术监督局颁发的特种作业操作证,证件编号110727196706140032档案编号2017F21070,有效期20170627日至20210626日。

(三)事故伤亡情况及直接经济损失情况

本次事故导致一人死亡、二人受伤。

1.死者情况:死者张新昌,男,汉族,住河南省封丘县城关镇封黄路661身份证号码410727196706140032,卒年52岁。

2.伤者情况:

1)杨宁海,男,现年40岁,身份证号码612401197906026019,住陕西省安康市汉滨区晏坝乡泰山庙村6142号,联系电话13619153203。多处外伤,全身多处骨折,事故发生后被送往sunbet官网:县人民医院住院治疗,于2019725日出院,治疗费用共计5.5万元,现在孤山修养。

2)王光海,男,现年57岁,身份证号码420682196207146713,住湖北省襄阳市老河口市洪山嘴镇杨家湾6组,联系电话13797712653。多处外伤,脾破裂,事故发生后被送往sunbet官网:县人民医院住院治疗,于2019520日出院,治疗费用共计3.1万元,现已回到老河口家中修养。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的规定,本次事故直接经济损失194.71万元(不含事故处罚)。

二、事故发生经过、信息报告、应急救援和善后工作情况

(一)事故经过及事故后果

水电三局孤山项目部租赁的履带吊在右岸非溢流坝EL186高程浇筑安装间B-10仓号(郧阳区辖区)施工作业,2019426日早上7时,履带吊司机张新昌接班后,给安装间B-14吊运钢筋,吊了6钩钢筋后,835分左右,履带吊对钩混凝土挂罐(整体尺寸3.9*2.9*1.4,净重2.3吨),准备吊运混凝土浇筑。期间,施工人员胡帮世对挂罐进行了清理,并经水电三局孤山项目部生产部方勇检查确认清理干净。随后,1号自卸车驾驶员唐典均将3立方米混凝土(重约7.2吨)倒入挂罐中,履带吊吊起装有混凝土的挂罐,通过起钩、稳钩等操作程序,将吊车挂罐转入浇筑仓上方准备浇筑,840分左右,履带吊在调整浇筑位置的过程中,履带吊失衡,倾覆坠落至EL163.9高程(坠落高度为22.1米)地面。事故导致履带吊操作员张新昌随同设备倾覆坠落至EL163.9高程地面重伤,后送医经抢救无效死亡。事故发生时导致安装间施工人员杨宁海、王光海二人在避险时摔伤。

(二)事故报告

事故发生后,水电三局孤山项目部安全总监卜卫贤正在上游围堰,听到响声后看到履带吊已经倾覆坠落,立即(843分)电话报告项目部经理蒋良权,随后安排项目部安管部主任窦亚民拨打120急救电话,窦亚民于845分打通120电话。水电三局孤山项目部经理蒋良权接电后立即赶赴现场,了解情况后于850分电话向一分局局长陈小祎报告;同时,项目部副经理牛志标电话向孤山公司副经理苏新华报告发生事故,因急于现场救援工作,请苏新华副经理向sunbet官网:县、郧阳区人民政府和相关部门报告,随后,孤山公司向sunbet官网:县、郧阳区政府及有关部门进行了报告。

(三)应急救援

事故发生后,水电三局孤山项目部立即启动应急响应,第一时间开展紧急救援,救援人员撬开履带吊驾驶室,卸掉驾驶室前档护栏,将操作员张新昌从驾驶室移出并转移至下游售料点位置,等待救护车的到来。观音镇卫生院接到县120指挥中心的指令后立即赶往事故现场,920分赶到现场,对伤者进行初步处理后,于1020分将伤者送至sunbet官网:县中医院,抢救无效,11时整县中医院宣告张新昌死亡。县人民医院接到县120指挥中心指令后派出两辆救护车及救护人员先后赶至事故现场,杨宁海于10时整被送至县医院急救室,因多处骨折,紧急处置后收入骨外科住院治疗;王光海于1040分被送至县医院急救室,因脾破裂,紧急处置后收入手术室住院治疗。

(四)善后工作

事故发生后,水电三局、孤山公司高度重视,水电三局派出一分局工会副主席王玉春、孤山公司派出副总经理陈连军,共同成立由王玉春牵头的事故善后工作组,统筹协调整个善后事宜,通过善后工作组与死者家属的谈判,于428日早上7时左右与死者家属达成一致意见:水电三局孤山项目部一次性赔偿丧葬补助金、死亡补助金、抚恤金共计96.79万元(所有赔偿费用总和),随后双方签订协议,水电三局项目部划付赔偿金后,死者家属将死者遗体拉至十堰市火葬场火化后于当日运回河南老家安葬,至此,事故善后工作完成。目前社会稳定,网络舆情良好。

(五)有关调查情况

1.合同签订及其有关情况

1)施工合同。201789日,孤山公司就孤山航电枢纽工程项目汉江孤山枢纽土建及金属结构安装工程施工主体启动公开招标程序,2017915日开标,水电三局中标,孤山公司于20170923日向其下达中标通知书,招标编号GS/JAZ2017002-092201710月与水电三局签订汉江孤山枢纽土建及金属结构安装工程施工主体标合同书 合同编号GS/SJ2009092,合同签约标的额292315718.45元(含税标的额300635190元),工期为1096天。合同中9.19.2明确了双方的安全生产责任,后又签订了专门的安全生产协议书,进一步的约定双方 sunbet官网:安全生产的权利、义务和职责。

2)监理合同。20161111日,孤山公司就汉江孤山水电站枢纽工程监理启动公开招标程序,20161130日,开标,孤山枢纽工程监理联合体中标,孤山公司于20161211日向其下达中标通知书,招标编号GS/JL2016001-06320161220日与孤山枢纽工程监理联合体签订汉江孤山水电站枢纽工程建设监理合同书 合同编号GS/JL2016001-063。合同标的额16978252.00元,明确监理服务目标有4项,一是质量控制目标:工程质量达到优良,无重大质量事故;二是进度控制目标:达到工程建设合同的总工期要求;三是安全控制目标:不发生重伤事故、人身死亡事故、特大事故及有人员责任的重大事故;四是环保水保控制目标:达到工程建设合同有关要求。合同B-2-311)中明确了施工安全监督的内容,双方的安全生产责任和义务,后又签订了专门的安全生产协议书,进一步的约定双方 sunbet官网:安全生产的权利、义务和职责。

3)履带吊租赁合同。201810月水电三局孤山项目部设备部通过网上公开询价,经过与多家起重设备出租公司比对后决定与西宁豫顺公司合作,201903月与西宁豫顺公司签订租赁合同(合同编号SDSJ-GSSZ-2019-005),合同总金额暂定为34.5万元人民币,租赁时间(期限2019315日至20190814日)5个月。合同中约定了双方 sunbet官网:安全生产的权利、义务和职责,其中8.1约定出租方必须具备建筑起重机械特种行业安装、维修资质,作业人员必须具备相应的岗位资质;出租方必须拥有具有安装、维修资质的队伍,确保机械设备投入使用后的过程管理等内容;8.8约定在履带式起重机安装、拆除过程中,安全责任由出租方承担。因出租方未按操作规程操作造成的经济损失及责任出租方自行承担,给承租方造成经济损失的应给予赔偿。出租方负责工作期间租赁设备和操作司机的安全,因违章操作造成机械和人员的伤亡事故,出租方承担责任损失10.4约定履带式起重机安装完毕,在取得国家有关部门出具的检验报告后,方可投入使用等内容。

2. 履带吊业主、西宁豫顺公司及履带吊安装情况

发生事故的SCC750E履带吊,是白士峰和死者张新昌二人合伙于201807月各出资20万元(首付款)以分期付款的方式在郑州郑德顺工程机械租赁有限公司共同购买的,由死者张新昌儿子张城维负责经营,张新昌负责操作。201903月张城维通过网络中介与水电三局孤山项目部设备部长岳迎伟取得联系,通过洽谈,张城维拿到了履带吊进入水电三局孤山项目部干活的资格。

201931日,白士峰与西宁豫顺公司签订履带起重机挂靠协议书,将自己和张新昌共同拥有的履带起重机(登记号CC0070BJ0769)挂靠于西宁豫顺公司名下,用西宁豫顺公司的营业资质与水电三局签订起重机械租赁合同。

履带吊业主将履带吊从湖北广水转场至汉江孤山水电枢纽工程施工地点后,在自己公司及其本人都不具备安装资质的情况下,未向有关部门履行告知手续就擅自安装履带吊,安装后未履行自检程序并提出书面自检报告,也未经施工单位、监理单位和安装单位共同参与验收,就投入使用。

3. 汉江孤山水电开发有限责任公司

汉江孤山水电开发有限责任公司投资建设的孤山航电枢纽工程建设手续齐全,项目立项、设计通过了省发改委的同意并下达批复,施工和监理服务招投标合规,该公司依照《中华人民共和国安全生产法》的规定,落实了安全生产主体责任,具体表现为:依法设置了专门的安全管理机构,落实了专门安全管理人员,加强安全生产管理;建立健全了安全生产责任制、安全生产规章制度和各项操作规程,与参建各方签订了安全生产责任书;保障了安全生产资金投入,造价中足额预算了安全生产费用,用以改善安全生产条件,提高安全生产水平,聘请监理公司履行安全生产日常监管工作;开展了安全生产全员培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,确保员工遵守安全生产规章制度和安全操作规程;建立健全了隐患排查治理制度,采取技术、管理措施等方式方法开展了隐患排查治理工作。上述内容,证明孤山公司履行了安全生产管理职责。

4.属地监管情况

1)sunbet官网:县涧池乡。依照《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款的规定,乡镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。涧池乡人民政府与孤山航电枢纽工程各参建单位签订了《安全生产责任书》;每季度或重大节日前的安全生产例会都要求孤山航电枢纽工程各参建单位主要负责人参会,强调安全生产工作;乡政府安管人员分别于2019122日、226日、425日对事故发生场所孤山航电枢纽工程现场进行了安全生产检查;同时多次到孤山航电枢纽工程宣传安全生产法律法规并提醒做好安全防范工作。履行了安全生产属地监管职责。

2)郧阳区五峰乡。依照《中华人民共和国安全生产法》第八条第三款的规定,乡镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责。五峰乡人民政府与孤山航电枢纽工程各参建单位签订了《安全生产责任书》;确定了一名干部专门联系孤山航电工程项目,负责日常监管;开展了辖区内在建工程安全生产大检查、安全生产专项整治和隐患排查治理工作;对孤山航电枢纽工程定期开展安全检查,对检查出的隐患问题督促整改落实到位。履行了安全生产属地监管职责。

5.行业主管部门的履职情况

1)sunbet官网:县交通运输局。孤山航电枢纽工程立项时原称汉江孤山水电站20171030日,湖北省发展和改革委员会批复(鄂发改能源函2017481)同意更名为孤山航电枢纽工程,同时废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)。据此,孤山航电枢纽工程的行业监管部门由水利和湖泊部门变更为交通部门。

依照《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款的规定,县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理。依照十堰市港航管理局2017613日的会议纪要(201712)中 sunbet官网:确定孤山航电枢纽工程施工水域水上安全监管的范围的划分中明确郧阳区地方海事处负责坝体中轴线以下至临时码头水域区域的安全监管的责任划分,县交通局多次到孤山航电枢纽工程宣传安全生产法律法规并提醒做好安全防范工作;每季度或重大节假日前都对本系统安全生产工作进行专题部署;局安管人员(海事局)每月对孤山航电枢纽工程现场进行了安全生产检查;和有关部门开展联合执法,对枢纽工程上游的三无船舶开展打击整治,消除了施工安全隐患。上述内容,证明县交通局履行了安全生产行业监管职责。

2)sunbet官网:县水利和湖泊局。20171030日,湖北省发展和改革委员会批复(鄂发改能源函2017481)同意更名为孤山航电枢纽工程,同时废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)。因此,孤山航电枢纽在建工程不再属于县水利和湖泊局的行业监管范围。

3.郧阳区交通运输局。依照十堰市港航管理局2017613日的会议纪要(201712)中 sunbet官网:确定孤山航电枢纽工程施工水域水上安全监管的范围的划分中明确郧阳区地方海事处负责坝体中轴线以下至临时码头水域区域的安全监管的责任划分,能证实郧阳区交通局在市港航局划分的监管范围内履行了安全生产行业监管职责。

4.郧阳区水利和湖泊局。依据《湖北省发展和改革委员会批复》(鄂发改能源函2017481)同意更名为孤山航电枢纽工程,同时废止孤山水电站项目的核准文件(鄂发改审批201635)和十堰市人民政府《 sunbet官网:印发孤山水电站建设征地和移民安置实施管理办法的通知》(十政办发201789)的相关规定,孤山航电枢纽在建工程的安全监管不属于郧阳区水利和湖泊局的行业监管范围。

三、事故原因与性质认定

(一)直接原因

西宁豫顺公司外派的履带吊操作员张新昌在操作履带吊施工作业时,违反操作规程,作业设备停放地水平度不符合国家标准;停放位置与右岸非溢流坝挡墙边缘的安全距离不够;操作中在力矩限制器提示超载报警后,强制解除力矩限制报警装置继续违章冒险作业

综上所述,张新昌违章、冒险作业是导致履带吊失稳倾覆发生高处坠落事故的直接原因。

(二)管理原因

1.西宁豫顺公司。公司管理混乱,对公司挂靠的履带吊由转场至水电三局孤山项目部后未按规定向质监部门履行告知手续,在不具备履带吊安装资质的情况下擅自安装起重设备,未经自检并履行验收程序就投入使用;未落实企业安全生产主体责任,对出租的履带吊和操作人员疏于管理,没有履行安全管理职责,未建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,提高安全生产水平,确保安全生产;未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准;安全生产教育培训制度落实不到位,未对本单位派出的特种设备操作人员开展安全生产教育和培训,使其具备从事本职工作所应当具备的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,确保安全生产。

2.水电三局。租赁履带吊进行吊装作业时未在作业现场配备专门的安全管理人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;施工现场安全管理、安全检查和隐患排查工作不到位,未能及时发现和消除履带吊操作人员违章冒险作业的隐患;安全生产教育培训工作不到位,未对出租方派出的设备操作人员开展教育和培训,使其做到按章办事,严格执行安全生产操作规程,认识和掌握作业中的危险因素和生产安全事故的发生规律,加强治理和预防,保证安全生产

3.孤山枢纽工程监理联合体。在安全监管中,履行安全监管职责不到位,没有发现和督促西宁豫顺公司依照《建设工程安全生产管理条例》的相关规定向当地质量监督部门履行告知手续,并聘请具备安装资质的单位安装履带吊,安装完成后未履行验收程序;安全检查职责履行不到位,未能及时排查出西宁豫顺违法擅自安装履带吊且未经验收就开展施工作业;未认真落实执行隐患排查治理制度,未采取技术、管理措施,及时发现履带吊操作员违章冒险作业的事故隐患;监理部主管安全生产的副总监理工程师李生亮安全管理培训考核合格证书过期。

(三)事故性质

经调查认定,孤山航电枢纽工程“4·26”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故责任人员的处理建议

1.免予追诉的人员

张新昌,男,汉族,身份证号码410727196706140032,河南省封丘县城关镇封黄路661号人西宁豫顺起重机械租赁有限公司外派履带吊操作员工,在操作履带吊施工作业时,违反操作规程,冒险作业,对事故的发生负直接责任,因其在事故中死亡,建议免予追究刑事责任。

 2.建议事故单位追究行政责任人员

1)游宠,男,汉族,身份证号码421125199602236735,孤山枢纽工程监理联合体现场监理员(事故发生时的现场监理员),安全生产工作专业知识不够,未能发现施工单位在自己监理工作区域内进行吊装作业活动时,应依法配备而未配备专门安全管理人员进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实的违法行为;未发现张新昌违章、冒险作业的行为,对事故的发生负有管理责任。建议长江水利委员会工程建设监理中心(湖北)依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

2)来江,男,汉族,身份证号码42260119620510007X,孤山枢纽工程监理联合体安全工程师,负责监理项目部安全生产工作,履行安全管理职责不到位,隐患排查治理工作不力,未发现施工单位开展吊装作业时作业现场未配备专门安全管理人员的隐患,对事故的发生负有管理责任。建议丹江口水利枢纽管理局建设监理中心依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

3)李生亮,男,汉族,身份证号码622301198106269339,孤山枢纽工程监理联合体副总监,负责监理项目部的安全生产工作,未依法履行安全管理职责,未督促监理项目部依法认真开展隐患排查治理工作;未按照《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《建设工程安全生产管理条例》等法规的要求对施工单位租赁的建筑施工设备(履带吊)履行办理验收程序并签字,也未向施工单位进行安全使用说明,对事故的发生负有领导责任。建议长江水利委员会工程建设监理中心(湖北)依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

4)陈芙蓉,男,汉族,身份证号码420102196310192030,孤山枢纽工程监理联合体监理部总监,安全生产第一责任人,履行安全生产管理职责不够,未认真执行《安全生产法》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《建设工程安全生产管理条例》的有关规定,督促下级落实安全生产职责不到位,对事故的发生负有主要领导责任。建议长江水利委员会工程建设监理中心(湖北)依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

5)窦亚民,男,汉族,身份证号码612401197208100955,水电三局孤山项目部安全环保部主任,负责项目部安全生产管理工作,未依法履行安全生产管理职责,未在项目部施工吊装作业现场安排专职安全生产管理人员,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;检查本单位安全生产工作不细致,未能及时发现生产安全事故隐患,没有发现履带吊操作员张新昌违反操作规程违章冒险作业的行为;安全生产教育培训工作不到位,未对出租方派出的设备操作人员开展教育和培训,使其做到按章办事,严格执行安全生产操作规程,致使履带吊操作员安全意识淡漠,作业中发生不遵守操作规程行为。对事故的发生负有管理责任。建议中国水利水电第三工程局有限公司依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

6)卜卫贤,男,汉族,身份证号码612401196710270955,水电三局孤山项目部安全总监,项目部安全生产工作分管领导,未认真履行安全生产管理职责,督促项目部安全环保部落实安全生产工作职责不够,没有发现项目部安全环保部未在吊装作业现场配备专职安全管理人员,确保操作规程的遵守和安全措施的落实,对事故的发生负有领导责任。建议中国水利水电第三工程局有限公司依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

7)蒋良权,男,汉族,身份证号码511202197709091613,水电三局孤山项目部经理,安全生产第一责任人,未认真执行《安全生产法》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《建设工程安全生产管理条例》的有关规定,督促下级落实安全生产职责不到位,对事故的发生负有主要领导责任。建议中国水利水电第三工程局有限公司依据本单位有关规定,给予相应的责任追究。

3.建议给予行政处罚的责任人员

白士勋,男,汉族,身份证号码41072719560811491X,西宁豫顺公司法定代表人,安全生产第一责任人,未按照《安全生产法》的规定落实企业主体责任;未认真履行安全生产管理职责,建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度,改善安全生产条件,提高安全生产水平,确保安全生产。未遵守《建设工程安全生产管理条例》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《起重机械安全监察规定》等法律法规的规定履行安全生产职责;对公司委派的员工疏于管理,未按照本单位的安全生产教育和培训计划开展教育培训,致使张新昌安全意识淡漠,不按履带吊操作规程的规定违章冒险作业,对事故的发生负有重要领导责任。建议依据《安全生产法》的相关规定,由安全生产监督管理部门给予行政处罚。

(二)对事故责任单位的处理建议

1.西宁豫顺公司

未认真落实企业主体责任,未按照《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《电力建设工程施工安全监督管理办法》、《起重机械安全监察规定》等法律法规的规定向质监部门履行告知手续,在不具备履带吊安装资质的情况下擅自安装起重设备,未经自检并履行验收程序就投入使用;没有履行安全管理职责,对出租的设备和操作人员疏于管理;安全教育培训不到位,致使员工不熟悉安全生产规章制度、安全操作规程和相关法律法规,违反操作规程冒险作业,对事故发生负有主要管理责任,建议依据《安全生产法》的有关规定,由安全生产监督管理部门依法给予行政处罚。

2.水电三局

未按照《安全生产法》的规定认真落实企业安全生产主体责任,项目部履带吊开展吊装作业时未在作业现场配备专门的安全管理人员进行现场安全管理,以确保操作规程的遵守和安全措施的落实;安全教育培训不到位,未对出租方派出的设备操作人员开展教育和培训,使其做到遵章守纪,严格执行安全生产操作规程和相关法律法规的规定,对事故发生负有管理责任。建议依据《安全生产法》的有关规定,由安全生产监督管理部门依法予以行政处罚。

3.孤山航电枢纽工程监理联合体

孤山航电枢纽工程监理联合体未按照《安全生产法》的规定落实企业安全生产主体责任,未认真履行安全管理职责,未发现施工单位进行吊装作业时未配备专门的安全管理人员从事安全管理,以确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未依照《建设工程安全生产管理条例》等有关法律法规中有关起重机械的规定,督促相关单位对安装好的履带吊开展自检并履行验收程序,自己也未参加验收;现场安全生产巡查工作不到位,未能及时发现履带吊操作人员违章冒险作业的行为,对事故的发生负有一定的管理责任。建议依据《安全生产法》的有关规定,由安全生产监督管理部门依法予以行政处罚。

五、事故防范和整改措施

(一)西宁豫顺

1.认真落实企业安全生产主体责任,加强安全生产管理,加大对出租特种设备及外派设备操作人员的管理,全面落实安全生产责任制,做到纵向到底、横向到边的要求,不留死角。

2.定期或不定期开展对外派人员安全生产教育和培训,使其具备从事本职工作所应当具备的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务,做到遵章守纪,保证安全生产。

3.严格按照营业执照上规定的经营范围开展生产经营活动,不得超范围违法开展生产经营活动。

(二)水电三局

1. 全面落实企业安全生产主体责任,落实施工总承包单位对施工现场的安全生产工作负总责的规定,切实履行企业安全生产的职责,严格考核兑现安全生产责任制,做到安全生产人人有责、各负其责。

2.加强安全生产教育和培训,加大对租赁特种设备及被派遣的设备操作人员的教育培训和管理,使其做到遵守本公司的各项规章制度,严格按操作规程进行设备操作,确保安全生产。

3.加强安全管理,严格遵守《安全生产法》及其他法律法规 sunbet官网:安全生产的各项规定,特别是要加强吊装作业的现场安全管理,配备专门的安全管理人员,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

(三)孤山枢纽工程监理联合体

1.加强安全生产教育和培训工作,尤其是加强现场监理人员的教育培训,使其熟知安全生产法律法规,提升安全生产管理知识水平,具备安全生产管理能力。

2.全面落实安全生产责任制,建立纵向到底、横向到边的全员安全生产责任制,以保证安全生产工作人人有责、各负其责。根据岗位的实际工作情况,确定相应的人员和其岗位职责、相应的安全生产职责实行一岗双责

3.加强安全管理,日常监理过程中,督促施工单位严格遵守安全生产法律法规、规章制度与技术标准,依法依规加强安全生产;加强现场管理,监督施工单位主要负责人、安全管理人员、特种作业人员一律经安全生产知识专门培训并经考核取证,持证上岗,员工必须经培训合格后才能上岗,坚持不安全不生产。

(四)孤山公司

孤山公司要深刻吸取“4·26”一般高处坠落事故教训,进一步加大对参建单位的监督管理,避免和杜绝此类事故的再次发生。

(五)属地监管和行业监管部门

1.强化重点建设项目和建设工程的安全生产专项整治,要认真贯彻省、市安委会 sunbet官网:加强安全生产工作的有关精神,进一步加强建筑施工、重点工程、水电建设工程等行业安全管理工作。要按照全覆盖、零容忍、严执法、重实效的总要求,采取切实有效的措施,全面深入开展安全生产大检查,认真落实安全生产隐患排查治理规定,做到横向到边、纵向到底的要求,不留死角,杜绝此类事故的再次发生。

2.郧阳区交通运输局要按照《安全生产法》第九条第二款 “县级以上地方各级人民政府有关部门依照本法和其他有关法律、法规的规定,在各自的职责范围内对有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理的规定认真落实部门安全生产监管责任,切实履行安全生产管理职责,督促本部门的二级单位地方海事处依法履行对本辖区内孤山航电枢纽在建工程的安全监管责任,确保生产安全。

(六)提请市政府明确孤山航电枢纽工程行业和属地安全监管责任主体,做到安全生产监管工作责任明确、措施到位,确保孤山航电枢纽工程的建设安全有序。

 

 

        县政府孤山航电枢纽工程

        “4·26”一般高处坠落事故调查组

2019825